ДОТ-терапия: новые возможности трансэпидермальной доставки препаратов

Эффективность препаратов, нанесенных на кожу, во многом зависит от абсорбции активного ингредиента, а значит, его способности преодолеть эпидермальный барьер. К сожалению, многие необходимые коже вещества не обладают таким «талантом». Поэтому в любой программе косметологической коррекции с применением топических препаратов приоритетным остается вопрос трансэпидермальной доставки. Какие возможности в этом плане открывает дермальный оптический термолиз?

Аблятивная фракционная лазерная шлифовка кожи по праву занимает одну из вершин эстетической терапии наряду с такими общепризнанными методиками, как ботулинотерапия и инъекционная контурная пластика. В настоящее время сложно представить современную косметологическую клинику без наличия лазерной аппаратуры, ведь успешность работы врача напрямую зависит от комплексного подхода к решению проблем пациента. Только так можно индивидуализировать косметологические программы, то есть разработать безопасный и наиболее эффективный план косметологических процедур, направленный на физиологическое ремоделирование кожи и подлежащих структур.

Безусловно, в базовых программах ухода за кожей ведущее место занимает применение топических косметических и космецевтических средств. Однако их биодоступность при этом составляет лишь 1–5%. Более того, даже проникшие в кожу препараты не всегда пенетрируют достаточно глубоко, чтобы достигнуть своей мишени в тканях (L.R. Sklar и соавт., 2014). Основную роль в этом играет эпидермальный барьер — сложная структура, состоящая из многих взаимосвязанных компонентов, главным из которых является роговой слой. Теория эпидермального барьера стала активно развиваться в 90-е годы прошлого века благодаря работам Альберта Клигмана и получила название корнеология. Современная концепция выделяет следующие факторы, влияющие на пенетрацию веществ: липофильность, размер молекулы — не более 3 кДа, отсутствие заряда, характер связывания со структурными компонентами кожи и ряд других. Для доставки многих активных препаратов, не удовлетворяющих данным условиям, прибегают к инъекционным либо системным способам (Е.И. Эрнандес и соавт., 2005). В настоящей статье рассмотрим возможности трансэпидермальной доставки препаратов с помощью аблятивного фракционного фототермолиза (АФТ). Существенное влияние на его внедрение в современную косметологию оказала ДОТ-терапия1 (дермальный оптический термолиз) — метод, который характеризует контролируемое дозированное повреждение эпидермиса и дермы, вызывающее активную регенерацию кожи и, соответственно, приводящее к ее омоложению. Важно, что ДОТ-терапия отличается терапевтической универсальностью — разнообразием показаний к ее применению.

Эффективность метода обусловлена как прямым термическим, так и опосредованным гистохимическим действием, способствующим ремоделированию дермы. В основе прямого повреждающего действия лазерного микролуча лежат фототермические и фотоакустические эффекты. Для цветонезависимого аблятивного углекислотного лазера с длиной волны 10 600 нм целевым хромофором являются молекулы воды. В основе фототермического действия лежит процесс быстрого нагревания, который вызывает денатурацию структур эпидермиса и дермы. Первично в тканях-мишенях происходит процесс коагуляции (свертывания), затем, при достижении температуры 90–100°С, наступает фаза вапоризации, приводящая к фотохимическому испарению тканевой воды и извержению водяных паров вместе с фрагментами клеточных и тканевых структур за пределы места воздействия с формированием абляционного канала. В результате происходит потеря большей части выделившейся тепловой энергии с образованием вдоль стенок кратера узкой полоски коагулированных тканей. Остаточная тепловая энергия поглощается окружающими структурами, как правило, распределяясь равномерно, не повреждая их.

Фотокоагуляция тканей приводит к мгновенному сокращению (ретракции) коллагеновых волокон дермы (первичному термолифтингу) и последующему развитию асептического воспаления с частичным фагоцитозом некротических обломков клеток и внеклеточных структур макрофагами. Молекулярные механизмы фракционного повреждения обусловлены индукцией внутриклеточного стресса (феноменом гормезиса), при котором активация белков теплового шока (семейства HSP), как ключевое звено в этом процессе, приводит к протеосомному лизису накопившихся в процессе жизнедеятельности клетки неактивных и поврежденных белков. Образовавшиеся в результате протеолиза аминокислоты служат строительным материалом для вновь образующихся на месте термического повреждения структур кожи (Н.Н. Потекаев и соавт., 2012; S.S. Collawn и соавт., 2010; P.J. Carniol и соавт., 2011).

Фотобиостимуляция характеризуется синтезом факторов роста и цитокинов (трансформирующего TGFβ, основного фибробластов bFGF, эндотелиального EGF, тромбоцитарного PDGF, сосудисто-эндотелиального VEGF, виментина), участвующих в процессе регенерации и неоколлагеногенеза (отсроченного термолифтинга). Активность этого процесса зависит от интенсивности и агрессивности лазерного излучения, которые мы можем контролировать, выбирая плотность распределения, глубину воздействия, соотношение коагуляционного и абляционного компонентов при формировании микротермальных лечебных зон (МТЗ) (F. Prignano и соавт., 2011).

Существенное значение для проявления указанных выше фотобиологических эффектов имеет пиковая мощность и время действия импульса. При минимальной мощности излучения, но более длительном импульсе резко возрастает глубина прогрева тканей. При этом масса разрушенных и удаленных продуктов абляции относительно меньше в сравнении с оставшимися поврежденными тканями, что обуславливает более широкую зону коагуляции вокруг абляционного кратера. То есть абляционный эффект выражен меньше, чем коагуляционный. И наоборот, при при мощном, но коротком импульсе происходит минимальное фототермическое повреждение вокруг кратера при высокоэффективной абляции. Исходя из вышесказанного, можно заключить, что, выбирая параметры процедуры ДОТ-терапи, мы должны учитывать следующие моменты:

• мощность импульса — отвечает за абляцию и в меньшей степени за коагуляцию тканей
• время импульса — контролирует коагуляционный компонент лазерного воздействия
• стеки (кратность повторений лазерного импульса, осуществляемого в одну точку) — определяют глубину проникновения лазерного луча
• расстояние между МТЗ — характеризует агрессивность лазерной процедуры, а именно площадь поврежденных тканей. ДОТ-технология позволяет использовать более 1,5 млн комбинаций параметров, обеспечивая широкий диапазон интенсивности процедур — от малотравматичной «процедуры выходного дня» до лазерной шлифовки, схожей по эффективности с традиционной тотальной шлифовкой СО2-лазером. Если второй вариант лучше оставить опытному специалисту, то первый доступен даже начинающему врачу-косметологу.

Трансэпидермальная доставка косметических средств с помощью ДОТ-терапии ДОТ-терапия, фракционно повреждая роговой и нижележащие слои эпидермиса, создает каналы для проникновения химических соединений в дерму, многократно увеличивая их концентрацию в коже (рис. 1). Это открывает большие возможности для доставки топических агентов в терапевтической косметологии, в том числе в базовых программах ухода с целью коррекции инволюционных изменений кожи, дисхромий, рубцовых деформаций, включая стрии, и др. Для примера рассмотрим применение ДОТ-терапии для трансэпидермальной доставки топических препаратов при выполнении базовых программ ухода за кожей пациента с мелкоморщинистым типом старения (рис. 2–3).

Протокол комплексной процедуры с применением ДОТ-терапии для трансэпидермальной доставки активных веществ в программе ухода за кожей с мелкоморщинистым типом старения.

Протокол процедуры предусматривает проведение фотодокументации на нулевом этапе и по окончании курса процедур.

0 этап. Выбор пациента с учетом всех показаний и противопоказаний к процедуре. Необходимо убедиться в адекватном восприятии пациентом характера процедуры, в понимании необходимости неоднократного ее повторения для достижения максимального эффекта и по возможности сочетания с другими методами.

I этап. Демакияж.

II этап. Выбор параметров процедуры, исходя из понимания процесса лазерной абляции и необходимости повредить лишь роговой слой эпидермиса. Обработка кожи с мелкоморщинистым типом старения предполагает применение малотравматичного воздействия с акцентом на формирование зоны абляции. Поэтому основным показателем, определяющим эффективность процедуры, является мощность энергии. Эмпирически мы пришли к следующим его значениям — не более 6–8–10 Дж для пациентов с тонкой чувствительной — нормальной кожей — кожей с незначительным гиперкератозом соответственно. Увеличение слоя коагулированных клеток механически препятствует диффузии и активному транспорту косметических средств. В связи с этим время импульса, отвечающего за формирование зоны коагуляции, минимально — 200 мс. Необходимость лишь поверхностного повреждения тканей позволяет работать с использованием 1 стека при адекватном выборе уровня мощности, но иногда для более адресной доставки в глубокие слои дермы количество стеков можно увеличивать. Расстояние между МТЗ подбирается индивидуально и в среднем может составлять 700 мкм. Данный параметр обратно пропорционален агрессивности процедуры и желаемой концентрации косметического препарата в эпидермисе и дерме.

III этап. Проведение процедуры ДОТ-терапии без применения местной анестезии, так как для обеспечения трансдермальной доставки активных агентов применяются низкие параметры воздействия. Субъективно пациент ощущает его как легкое жжение и покалывание. Зона обработки может включать лицо, параорбитальную область, веки, шею, область декольте, кисти рук и др.

IV этап. Нанесение на кожу активного косметического / космецевтического агента (препарата), например оптимально PRP (маски с аутоплазмой) или низкомолекулярной гиалуроновой кислоты.

V этап. Для усиления проникновения препарата можно использовать окклюзионную альгинатную маску.

VI этап. Восстановительный период характеризуется незначительной кратковременной гиперемией кожи, формированием на следующие сутки практически незаметных микрокорочек, которые могут субъективно ощущаться пациентом до 7–10 суток. Учитывая, что за счет повреждения эпидермального барьера в этот период возрастает не только проницаемость кожи, но и трансэпидермальная потеря влаги, необходимо рекомендовать пациенту активное нанесение гидратирующих и эпителизирующих препаратов на протяжение всего восстановительного периода. При склонности к гиперпигментации обязательно применение фотопротективных средств.

В базовых программах ухода за кожей ведущее место занимают топические косметические и космецевтические средства. Однако их биодоступность при этом составляет лишь 1–5%. Более того, даже проникшие в кожу препараты не всегда пенетрируют достаточно глубоко, чтобы достигнуть своей мишени в тканях.

Использование ДОТ-терапии для трансэпидермальной доставки косметических средств значительно расширяет возможности косметолога, позволяет улучшить результаты проводимых рутинных процедур, тем самым повышая удовлетворенность и комплаентность пациентов. Однако нужно помнить, что нанесение агрессивных или высоко концентрированных космецевтических компонентов на сильно поврежденную кожу может приводить к ряду осложнений. Их можно избежать, строго соблюдая указанные выше параметры и рекомендации.

Необходимо дальнейшее изучение и поиск новых высокоэффективных комбинаций косметических агентов и АФТ, в частности ДОТ-терапии. Это направление в современной косметологии представляется весьма перспективным, так как позволяет увеличить глубину проникновения топических средств, невзирая на факторы, влияющие на их пенетрацию, сделать более эффективной трансэпидермальную доставку крупных молекул (размером более 3 кДа), а в будущем, возможно, транскутанно вводить некоторые системные препараты.